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<p class="error"><span style="color: #ff6600"><font color="#ff0000">[+validationmessage+]</font></span></p>
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<p>
    <label for="apellido1">Primer Apellido</label>
            
    <input name="apellido1" type="text" id="apellido1" size="30" eform="apellido1:string:1" />
  </p>
  <p>
    <label for="apellido2">Segundo Apellido</label>
         <input name="apellido2" type="text" id="apellido2" size="30" eform="apellido2::" />
  </p>
  <p>
    <label for="nombres">Nombre(s)</label>
                  <input name="nombres" type="text" id="nombres" size="30" eform="nombres:string:1" />
    <br />
    <br />
    <label for="fdn">Fecha de Nacimiento</label>
     <input name="fdn" type="text" id="fdn" size="30" eform="fdn:string:1" />
  </p>
  <p>
    <label for="nacionalidad">Nacionalidad</label>
               <input name="nacionalidad" type="text" id="nacionalidad" size="30" eform="nacionalidad::" />
  </p>
  <p><label for="sexo">Sexo</label>        
    <label>
      <input type="radio" name="sexo" value="Hombre" id="sexo1" eform="sexo::1" />
    Hombre</label> 
    <label>
      <input type="radio" name="sexo" value="Mujer" id="sexo2" />
      Mujer</label>
  </p>
  <p>
    <label for="id">Número DNI/NIE/Pasaporte</label>
     <input name="id" type="text" id="id" size="30" eform="id:string:1" />
  </p>
  <p><label for="email">Email</label>
             
    <input name="email" type="text" id="email" size="50" eform="email:email:1" />
  </p>
  <p><label for="telefono">Teléfono</label>
          <input name="telefono" type="text" id="telefono" size="30" eform="telefono:string:1" /><br /> 
    (Incluir prefijo del país y región)<br />
    <br />
    <label for="pais">País donde vive usted</label>   <select name="pais" dir="ltr" lang="es" eform="pais::1">
      <option value="ELEGIR PAIS" selected="selected">ELEGIR PAIS</option>
      <option value="España">España</option>
      <option value="Reino Unido">Reino Unido</option>
      <option value="Otro">Otro</option>
    </select>
  </p>
<p>
    <label for="numcarnet">Número del Carnet</label>
      <input name="numcarnet" type="text" id="numcarnet" size="30"  eform="numcarnet:string:1" />
  </p>
  <p>
    <label for="fechacarnet">Fecha del Carnet</label>
        <input name="fechacarnet" type="text" id="fechacarnet" size="30"  eform="fechacarnet:string:1" />
  </p>
  <p>
    <label for="paiscarnet">País del Carnet</label>
          <input name="paiscarnet" type="text" id="paiscarnet" size="30"  eform="paiscarnet::1" />
  </p>
  <p>
    <label for="tipovehiculo">Tipo de Vehículo</label>
       
    <select name="tipovehiculo" dir="ltr" lang="es" eform="tipovehiculo::1" >
      <option value="ELEGIR VEHICULO" selected="selected">ELEGIR VEHICULO</option>
      <option value="Coche">Coche</option>
      <option value="Moto">Moto</option>
      <option value="Camión">Camión</option>
      <option value="Furgoneta">Furgoneta</option>
      <option value="Bicicleta">Bicicleta</option>
      <option value="Otro">Otro</option>
  </select></p>
  <p>
    <label for="tipomotor">Tipo de Motor</label>
           
    <select name="tipomotor" dir="ltr" lang="es" eform="tipomotor::1" >
      <option value="ELEGIR MOTOR" selected="selected">ELEGIR MOTOR</option>
      <option value="Gasolina">Gasolina</option>
      <option value="Diesel">Diesel</option>
      <option value="Eléctrico">Eléctrico</option>
      <option value="Otro">Other</option>
    </select></p>
  <p>
    <label for="tamanyomotor">Tamaño del Motor</label>
           <input name="tamanyomotor" type="text" id="tamanyomotor" size="30"  eform="tamanyomotor:string:1" /><br /> 
    (Ej. 1.6, 1600 etc.)
  </p>
  <p>
    <label for="marcavehiculo">Fabricante del Vehículo</label>
     <input name="marcavehiculo" type="text" id="marcavehiculo" size="30"  eform="marcavehiculo:string:1" /><br /> 
    (Ej. Ford, Opel, VW, Toyota etc.)
  </p>
  <p>
    <label for="modelovehiculo">Modelo del Vehículo</label>
         <input name="modelovehiculo" type="text" id="modelovehiculo" size="30"  eform="modelovehiculo:string:1" /><br /> 
    (Ej. Fiesta, Vectra, Golf, Avensis etc.)
  </p>
  <p>
    <label for="puertas">Número de Puertas</label>
          <input name="puertas" type="text" id="puertas" size="30"  eform="puertas:string:1" />
  </p>
  <p>
    <label for="anyomat">Año de la PRIMERA Matriculación</label>
     <input name="anyomat" type="text" id="anyomat" size="10"  eform="anyomat:string:1" />
  </p>
  <p>
    <label for="matricula">Matrícula</label>
                     <input name="matricula" type="text" id="matricula" size="30"  eform="matricula:string:1" />
  </p>
  <p>
    <label for="colorvehiculo">Color del Vehículo</label>
         <input name="colorvehiculo" type="text" id="colorvehiculo" size="30"  eform="colorvehiculo:string:1" />
  <p>
    <label for="estadovehiculo">Estado del Vehículo</label>
     
    <select name="estadovehiculo" dir="ltr" lang="es" eform="estadovehiculo::1" >
      <option value="ELEGIR ESTADO" selected="selected">ELEGIR ESTADO</option>
      <option value="Excelente">Excelente</option>
      <option value="Notable">Notable</option>
      <option value="Bien">Bien</option>
      <option value="Regular">Regular</option>
    </select></p>
   <p>
    <label for="usovehiculo">Uso del Vehículo</label>
           <input name="usovehiculo" type="text" id="usovehiculo" size="30"  eform="usovehiculo:string:1" /><br /> 
    (Ej. Trabajo, Privado, etc.)
  </p>
 <p>
    <label for="polizaactual">¿Tiene usted una póliza actual?</label>
    <label>
      <input type="radio" name="polizaactual" value="No" id="polizaactual1" eform="polizaactual::1" />
      No</label>  
    <label>
      <input type="radio" name="polizaactual" value="Sí" id="polizaactual2" />
      Sí</label>
    <br />
    Si es que SÍ, indicar el nombre de la compañía y el número de la póliza:
    <br />
    <input name="polizaactualnombre" type="text" size="65" eform="polizaactualnombre::" />
    <br />
    Fecha de renovación (si aplica):       <input name="fecharenovacion" type="text" eform="fecharenovacion::" />
<br />
    Precio de la renovación (si aplica):    <input name="preciorenovacion" type="text"  eform="preciorenovacion::" />
  </p>
  <p><label for="formadepago">Forma de Pago Preferida</label>
       <label>
      <input type="radio" name="formadepago" value="Anual" id="formadepago1" eform="formadepago::1" />
      Anual</label>  
    <label>
      <input type="radio" name="formadepago" value="Mensual" id="formadepago2" />
  Mensual</label> 
<label>
      <input type="radio" name="formadepago" id="formadepago3"  value="Cada 6 Meses"  />
  Cada 6 Meses</label></p>
<p>
    <label for="substituto">&iquestDesea un vehículo de courtesía?</label>
    <label>
      <input type="radio" name="substituto" id="substituto1"  value="No" eform="substituto::1" />
      No</label>   
    <label>
      <input type="radio" name="substituto" id="substituto"  value="Sí"  />
      Sí</label>
    <br />
    (Se puede dar un vehículo de courtesía en el caso de un accidente, mientras se repara el suyo.)</p>
   <p>
    <label for="tiposeguro">Tipo de Seguro Deseado:</label>
     
    <select name="tiposeguro" dir="ltr" lang="es" eform="tiposeguro::1" >
      <option value="ELEGIR SEGURO" selected="selected">ELEGIR SEGURO</option>
      <option value="Todo Riesgo">Todo Riesgo</option>
      <option value="Terceros">Terceros</option>
    </select></p>
  <p><label for="comentarios">Por favor, darnos cualquier información que piensa es necesario, como por ejemplo, cobertura adicional que desea (Incendios, Robo, Lunas etc.):</label> <br />
    <textarea name="comentarios" cols="60" rows="10" eform="comentarios::"></textarea>
  </p>
 <p align="center">
    Introduzca el código anti-Spam que aparece a continuación:<br />
    <img src="[+verimageurl+]" alt="verification code" border="1"/>
    </p>
    <p align="center">
    <label accesskey="c" for="vericode">Código</label>
    <input type="text" name="vericode" size="20" />
    </p>
<p>
    <label for="howhear">Finalmente, ¿Cómo nos ha encontrado?</label>
    <select name="howhear" dir="ltr" lang="es" eform="howhear::1">
      <option value="ELEGIR FUENTE" selected="selected">ELEGIR FUENTE</option>
      <option value="Nuestro Web ICP">Nuestro Web ICP</option>
      <option value="Agente Inmobiliaria">Agente Inmobiliaria</option>
      <option value="Recomendación">Recomendación</option>
      <option value="Televisión">Televisión</option>
      <option value="Radio" >Radio</option>
      <option value="Revista" >Revista</option>
      <option value="Periódico">Periódico</option>
      <option value="Otro">Otro</option>
    </select></p>
<p align="justify">Las copias de los documentos que necesitamos para darle la póliza son: Documento de identidad (DNI/NIE/Pasaporte etc.), Carnet de conducir, Ficha técnica del vehículo, ITV, y los 20 dígitos de su cuenta bancaria.</p>
<p align="center">
	<input class="bt" name="submit" type="submit" value="Solicitar Presupuesto" /> <input class="bt" id="_reset" type="reset" value="Borrar Todo" /></p>
</form>

<p>
    <label for="id">Número DNI/NIE/Pasaporte</label>
     <input name="id" type="text" id="id" size="30" eform="id:string:1" />
  </p>

[!eForm? &formid=`fbkauf` &tpl=`formKauf` &report=`reportKauf` &to=`my@email` &subject=`Meine Meinung` &sendAsText=`1` &protectSubmit=`0`!]

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<form method="post" action="[~[*id*]~]" id="kontakt">

  <fieldset>
    <legend>Beratung/Bedienung</legend>
    <p>Die Beratung/Bedienung war ...</p>
    <input type="radio" class="radio" name="beratung" id="beratung1" value="sehr gut"><label class="rechts" for="beratung1">sehr gut</label><br/>
    <input type="radio" class="radio" name="beratung" id="beratung2" value="gut"><label class="rechts" for="beratung2">gut</label><br/>
    <input type="radio" class="radio" name="beratung" id="beratung3" value="unzureichend, weil"><label class="rechts" for="beratung3">unzureichend, weil</label>
    <textarea class="zusatz" id="zusatzberatung" name="zusatzberatung" rows="1" cols="40" eform="unzureichend, weil:string:0"></textarea><br/>
  </fieldset>


  <fieldset>
    <legend>Brille</legend>
    <p>Mit meiner Brille bin ich ...</p>
    <input type="radio" class="radio" name="brille" id="brille1" value="sehr zufrieden"><label class="rechts" for="brille1">sehr zufrieden</label><br/>
    <input type="radio" class="radio" name="brille" id="brille2" value="zufrieden"><label class="rechts" for="brille2">zufrieden</label><br/>
    <input type="radio" class="radio" name="brille" id="brille3" value="unzufrieden, weil"><label class="rechts" for="brille3">unzufrieden, weil</label>
    <textarea class="zusatz" id="zusatzbrille" name="zusatzbrille" rows="1" cols="40" eform="unzufrieden, weil:string:0"></textarea><br/>
  </fieldset>


  <fieldset>
    <legend>Termin</legend>
    <p>Die Fertigstellung/Termineinhaltung war ...</p>
    <input type="radio" class="radio" name="termin" id="termin1" value="schnell/exakt"><label class="rechts" for="termin1">schnell/exakt</label><br/>
    <input type="radio" class="radio" name="termin" id="termin2" value="normal"><label class="rechts" for="termin2">normal</label><br/>
    <input type="radio" class="radio" name="termin" id="termin3" value="zu lang"><label class="rechts" for="termin3">zu lang</label>
  </fieldset>
  

  <label for="anregungen" class="pflicht">Weitere Anregungen/ Kritik:</label>
  <textarea id="anregungen" name="anregungen" rows="5" cols="40" eform="Anregungen, Kritik:string:1"></textarea><br/>
  
  <label for="name" class="pflicht">Name:</label>
  <input type="text" class="text" id="name" name="name" eform="Name:string:1"/><br/>

  <label for="strasse">Straße:</label>
  <input type="text" class="text" id="strasse" name="strasse" eform="Strasse:string:0"/><br/>

  <label for="ort" class="pflicht">Ort:</label>
  <input type="text" class="text" id="ort" name="ort" eform="Ort:string:1"/><br/>

  <label for="email" class="pflicht">E-Mail:</label>
  <input type="text" class="text" id="email" name="email" eform="E-Mail:string:1"/><br/>

  <label for="submit"> </label>
  <input type="submit" id="submit" value="Absenden">
</form>

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