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<h4>Dati generali</h4>
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* Nome:
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N. civico:
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Provincia:
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Cap:
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Città:
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<h4>Per il medico</h4>
* Data nascita:
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Anno laurea:
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* Tipo attività:
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<option selected="selected" value="Spec. ambulatoriale" title="">Spec. ambulatoriale</option>
<option value="Medico di Medicina Generale" title="">Medico di Medicina Generale</option>
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* Spec. 1:
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<option selected="selected" value="Agopuntura" title="">Agopuntura</option>
<option value="Tisiologo pneumologo" title="">Tisiologo pneumologo</option>
<option value="Urologo" title="">Urologo</option>
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* Albo della provincia:
<select name="albo_provincia" value="[+user.albo_provincia+]"> <option value="Lecco" title="">Lecco</option>
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Spec. 2:
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<option value="Idrologia Medica" title="">Idrologia Medica</option>
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* Numero iscriz. albo:
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Codice omaggio:
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[*policy_1*]
* Scegli un Username:
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