<!-- FORM -->
<style>
#respond{
padding: 0 !important;
}
.form{
padding: 0 !important;
}
#addr{
background: #eeeeee;
border-radius: 10px;
padding: 15px;
height:100%;
}
.reception-tbl td{
border: 1px solid #fff !important;
}
.receptiom-tbl>td>input{
width:100%;
}
input[type="text"]{
width:100%;
}
.reception-lnk{
display: inline-block;
margin-bottom: 0;
font-weight: 400;
text-align: center;
vertical-align: middle;
-ms-touch-action: manipulation;
touch-action: manipulation;
cursor: pointer;
border: 1px solid transparent;
white-space: nowrap;
padding: 6px 12px;
font-size: 14px;
line-height: 1.42857143;
border-radius: 4px;
user-select: none;
color: #fff;
background-color: #5bc0de;
border-color: #46b8da
}
.reception-lnk:visited{
color:#fff;
}
</style>
<div id="respond">
[+validationmessage+]
<form method="post" action="[~[*id*]~]" id = "priyForm" enctype="multipart/form-data" >
<input type="hidden" name="formid" value="priyForm">
<table border = "0" class = "reception-tbl">
<tr>
<td>
Фамилия
</td>
<td>
<input type = "text" name = "surname" maxlength="60" eform="Фамилия::1" required>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Имя
</td>
<td>
<input type = "text" name = "name" maxlength="60" eform="Имя::1" required>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Отчество
</td>
<td>
<input type = "text" name = "middlename" maxlength="60" eform="Отчество::1">
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Адрес электронной почты
</td>
<td>
<input type = "email" name = "mail" required>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Почтовый адрес места жительства
</td>
<td>
<div id = "addr">
<!--<input type = "text" id = "receptionAddress" name = "address" placeholder = "Поиск адреса">
-->
<table border = "0" class = "reception-tbl">
<tr>
<td>
Индекс
</td>
<td>
<input type = "number" name = "index">
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Регион \ район
</td>
<td>
<input type = "text" name = "rr">
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Город \ н.п.
</td>
<td>
<input type = "text" name = "city">
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Улица
</td>
<td>
<input type = "text" name = "str">
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Дом
</td>
<td>
<input type = "text" name = "house">
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Квартира
</td>
<td>
<input type = "text" name = "kv">
</td>
</tr>
</table>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Контактный телефон заявителя
</td>
<td>
<input type = "tel" name = "name" maxlength="15" eform="Телефон::1">
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Текст обращения
</td>
<td>
<textarea name = "text" style = "width:100%; height: 200px;" maxlength="5000" eform="Обращение::1" required></textarea>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Прикрепить файл
</td>
<td>
<input type = "file" name = "file" eform="Файл:file:0"
>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Ответ на обращение отправить
</td>
<td>
<select name = "response" eform="Ответ::1">
<option value = "Электронная почта">По электронной почте</option>
<option value = "Письмо по адресу">По адресу проживания</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan = "2">
<input type = "checkbox" name ="ok" eform="Обработка::1" eform_options="qq::1" required> Даю согласие на обработку моих персональных данных
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Введите код с картинки
</td>
<td>
<img src="[+verimageurl+]" alt="Код проверки" border="1"/>
<input type="text" class="vericodeform" name="vericode" required>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
</td>
<td>
<button type = "submit" name = "submit" id = "submit">Отправить</button>
</td>
</tr>
</form>
</table>
</div>
<!-- /FORM -->
<p>Новое заполнение формы электронной приёмной.</p>
<p>Заполнение формы от имени гражданина</p>
<p>Имя: [+name+]</p>
<p>Фамилия: [+surname+]</p>
<p>Отчество: [+middlename+]</p>
<p>Эл. почта: [+mail+]</p>
<p>Контактный телефон: [+phone+]</p>
<p>Адрес: [+address+]</p>
<p>Адрес (развёрнуто): Индекс: [+index+] | Регион \ район: [+rr+] | Город: [+city+] | Улица: [+str+] | Дом: [+house+] | Квартира [+kv+]</p>
<p>Текст обращения: [+text+]</p>
<p>Как ответить: [+response+]</p>
<p>Вложения: [+file+]</p>